年　　月　　日　　

　　（宛先）五島市長

所在地
事業者名　　　　　　　　　　　　
代表者名
電話番号
担当者

就　業　証　明　書
（移住支援金の申請用）

次のとおり相違ないことを証明します。
勤務者名	　	
勤務者住所	　	
勤務先所在地	　	
勤務先電話番号	　	
就業年月日	　	
応募受付年月日	　	
雇用形態	週２０時間以上の無期雇用	
業種
※農林水産業、長崎県病院企業団の看護師等、旅客定期航路事業者の乗組員に該当する場合		
勤務者の３親等以内の親族であって、代表者、取締役等の経営を担う職務を務めているものの氏名及び役職
※該当する場合のみ	氏名	役職	
			
勤務者と上記の経営を担う者との続柄
※該当する場合のみ		
長崎県移住支援事業及び五島市移住支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、長崎県及び五島市の求めに応じて、同県及び同市に提供することについて、勤務者の同意を得ています。